Gagal Patuhi SOP Kritikal Antara Punca Tren Bandar Berlanggar

Insiden pertembungan dua tren bandar di Kuala Lumpur sehingga menyebabkan lebih 200 penumpang cedera pada 24 Mei lalu, disahkan berpunca daripada kegagalan teknikal dan kecuaian manusia, demikian kata Kementerian Pengangkutan pada Khamis.

Hasil siasatan mengenai kejadian itu yang dibentangkan oleh Jawatankuasa Saiasatan Insiden Pelanggaran Tren LRT Kelana Jaya telah merumuskan bahawa pemandu tren dan pengawal di Pusat Kawalan Operasi (OCC) tidak mematuhi prosedur operasi standard (SOP) kritikal semasa kejadian, dengan laporan itu telah dihantar kepada Jemaah Menteri.

Menteri Pengangkutan Wee Ka Siong berkata antara punca-punca lain yang turut menyumbang kepada kejadian adalah kegagalan komunikasi antara OCC dengan pemandu tren tanpa penumpang yang dipanggil Tren 40 yang pada ketika itu sedang berada dalam pengendalian ‘time out’ dan pelepasan Tren 81 yang membawa 200 penumpang, sehingga berlakunya pelanggaran.

"Siasatan mendapati ketika proses pemindahan Tren 40 untuk diset semula dan dikembalikan kepada Operasi Tren Automatik (ATO), kedua-dua hostler (pemandu) dan pengawal OCC telah mengabaikan SOP kritikal tertentu.

"Ini secara tidak sengaja mengakibatkan Tren 40 bergerak secara manual ke arah Gombak (arah utara) dan bukannya ke selatan menuju ke depoh," umum Menteri itu dalam satu sidang media yang diadakan secara dalam talian pada Khamis.

Menurutnya Kabinet telah dimaklumkan mengenai rentetan kejadian yang menyebabkan berlaku kemalangan di laluan bawah tanah berhampiran Stesen KLCC pada jam 8.30 malam itu.

Dalam penghuraian punca-punca perlanggaran, Wee memaklumkan bahawa tren yang mengalami kerosakan tersebut gagal berhubung dan berkomunikasi dengan jelas berikutan masalah teknikal kepada sistem Komunikasi On-Board Vehicle (VOBC).

“Tren 40 mengalami masalah teknikal pada salah satu sistem Komunikasi On-Board Vehicle (VOBC) pada jam 6.26 petang hari kejadian. Apabila satu VOCB gagal berfungsi dan hilang komunikasi dengan OCC maka tren itu perlu dikosongkan di stesen berikutnya serta dikeluarkan dari perkhidmatan untuk tujuan penyelenggaraan di depoh Lembah Subang. Ia dilakukan menerusi kawalan automatik (Automatic Train Operation-ATO) dengan VOCB kedua masih berfungsi,” kata Wee.

Bagaimanapun, Wee berkata pada jam 8.13 malam VOBC kedua Tren 40 juga gagal berfungsi ketika dalam perjalanan ke Lembah Subang dan terkandas di antara stesen LRT KLCC dan Kampung Baru, mengakibatkan OCC tidak dapat mengawal Tren 40 apabila kedua-dua VOCB tidak berfungsi.

Berikutan itu Wee berkata pemandu telah diarahkan untuk mengendalikan Tren 40 secara manual ke stesen berdekatan, Dang Wangi bagi tujuan ‘reset’ dan bukannya ke selatan menuju ke depoh.

"Siasatan mendapati rakaman audio di antara pemandu dan pengawal pusat kawalan operasi (OCC) mengalami kesukaran dan terganggu ketika berada di terowong.

"Pemandu tidak memaklumkan trek laluan tren berkenaan ketika itu," katanya lagi.

Wee berkata pada masa sama, Tren 81 yang membawa 213 penumpang ketika itu telah ditahan di Stesen KLCC selama kira-kira 10 minit dan diletakkan status Manual Route Reservation (MRR) yang merupakan SOP biasa sebagai perlindungan kepada Tren 240 sebelum dikendalikan secara ATO.

"Namun, Tren 81 dilepaskan untuk melakukan perjalanan meninggalkan Stesen KLCC menuju ke Stesen Kampung Baru tanpa mendapat pengesahan tepat yang mengatakan Tren 40 telah diset semula kepada ATO. Keadaan ini seterusnya mengakibatkan berlaku pertembungan antara Tren 40 dan Tren 81," katanya lagi.

Cadangan penambahbaikan

Dalam sidang media itu, Wee berkata kerajaan memandang serius insiden berkenaan dan telah mengarahkan kementerian untuk mengkaji dan menambahbaik prosedur keselamatan, garis panduan operasi perkhidmatan rel serta penyelenggaraan aset Prasarana Malaysia Berhad (Prasarana) dan Rapid Rail Sdn Bhd.

Justeru, beliau berkata Kabinet telah menerima 23 cadangan Jawatankuasa Siasatan untuk penambahbaikan manakala kemajuan penambahbaikan akan diaudit oleh Kementerian Pengangkutan secara berkala.

“Lima cadangan penambahbaikan bagi jangka pendek (dalam masa 3 bulan), 11 jangka sederhana (3 hingga 6 bulan) dan tujuh jangka panjang yang memerlukan lebih dari enam bulan untuk dilaksanakan,” katanya lagi.

Wee mengulangi bahawa objektif siasatan adalah bagi menentukan punca sebenar perlanggaran dengan tujuan mengelakkan insiden yang sama berulang serta menambahbaik perkhidmatan pengangkutan awam.

“Ia tidak bertujuan untuk membuktikan kesalahan atau liabiliti terhadap mana-mana pihak,” ujarnya lagi.

Jawatankuasa Siasatan itu ditubuhkan susulan arahan Perdana Menteri Muhyiddin Yassin selepas kejadian perlanggaran yang pertama dan terburuk dalam sejarah perkhidmatan tren antara bandar di kotaraya Kuala Lumpur itu, sejak ia memulakan operasi lebih 20 tahun lalu.

Sementara itu, dua pesakit yang cedera parah dalam kemalangan itu telah dipindahkan ke Wad Pergantungan Tinggi (High Dependency Ward) Hospital Kuala Lumpur manakala seorang lagi mangsa telah dibenarkan pulang.

Segerakan penambahbaikan

Penyelidik bebas pengangkutan awam, SM Sabri SM Ismail menyambut baik 23 cadangan penambahbaikan yang dikemukakan oleh Jawatankuasa Siasatan dan berharap ia akan dilaksanakan segera.

Menurutnya ada di antara lima cadangan jangka pendek berkenaan mampu dilaksanakan dalam tempoh beberapa minggu.

“Cadangan menetapkan dua hostler (pemandu) bagi mengendalikan tren secara manual ketika di dalam terowong dengan peranan pemandu kedua sebagai pegawai keselamatan dan pematuhan adalah langkah yang sangat baik.

“Ada pelbagai faktor yang menjadikan pemanduan dalam terowong lebih merbahaya, antaranya jarak pengelihatan, jadi penetapan dua pemandu akan membantu meningkatkan tahap keselamatan seperti mana amalan bagi pesawat penumpang yang menetapkan dua pemandu,” katanya kepada BenarNews.

Sabri berkata cadangan membekalkan lampu suluh berkuasa tinggi kepada pemandu juga mampu meningkatkan tahap keselamatan tren khususnya mengenalpasti petanda laluan ketika berada di dalam terowong

“Penyediaan senarai semak (checklist) yang ringkas dan mudah difahami untuk kegunaan dan panduan kepada hostler serta pusat kawalan operasi (OCC) dalam mengendalikan tren secara manual ketika situasi kritikal adalah penting kerana mereka tidak mampu mengingati semua SOP khususnya yang jarang-jarang digunakan.

“Penggunaan senarai semak ini adalah amalan yang digunapakai oleh juruterbang pesawat udara, "katanya lagi.

Mengenai cadangan menubuhkan Jawatankuasa Pengawasan (Sighting Committee) untuk menjalankan audit terhadap tanda arah/penanda landasan, beliau berkata ini menunjukkan keprihatinan Jawatankuasa Siasatan mengenai tahap kejelasan penanda landasan di dalam terowong.

“Pemandu perlu membaca penanda nombor di landasan untuk melihat arah dengan lebih jelas seperti arah selatan atau utara sebagai contoh.

“Mungkin pihak pengurusan boleh mempertimbangkan menggunakan penanda alternatif seperti anak panah bagi memberi panduan arah pemanduan yang normal,” ujarnya lagi.

Sabri juga mengalu-alukan cadangan Jawatankuasa Siasatan untuk penubuhan Jawatankuasa Keselamatan untuk melaporkan audit keselamatan kepada pengurusan kanan Prasarana dan Rapid Rail bagi tujuan semakan serta pemantauan.

“Ini menunjukkan jawatankuasa itu mahu supaya pihak pengurusan kanan di Prasarana dan Rapid Rail untuk lebih teliti mengenai isu-isu berkaitan keselamatan dan tidak hanya menyerahkan perkara itu kepada budi bicara pengurusan operasi,” katanya lagi.

Beliau turut memuji Jawatankuasa Siasatan kerana memberi sepenuh tumpuan siasatan kepada isu keselamatan, butiran kejadian dan cadangan penambahbaikan dan menyerahkan kepada pihak majikan dan pihak berkuasa berkaitan untuk mengambil tindakan terhadap mereka yang bertanggungjawab terhadap kemalangan tersebut.

“Ini adalah selari dengan amalan Cawangan Siasatan Kemalangan Keretapi (RAIB) di United Kingdom yang hanya memberi tumpuan kepada langkah-langkah meningkatkan aspek keselamatan manakala tindakan lanjut ke atas sebarang pelanggaran undang-undang ditangani oleh pihak lain, contohnya pihak polis dan pihak berkuasa keselamatan,” katanya lagi.

Noah Lee di Kuala Lumpur turut menyumbang kepada laporan ini.